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2022年5月3日14時(shí)35分許，南昌市某建筑工程公司在定南縣摸某產(chǎn)業(yè)園A#13廠房施工過(guò)程中發(fā)生高處墜落事故，造成2人死亡，4人受傷。
事故直接原因
直接原因分析：
1.模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)。A#13廠房北區(qū)搭設(shè)的屋面構(gòu)架梁、柱模板支撐體系不符合《建筑施工承插型輪扣式模板支架安全技術(shù)規(guī)程》（T/CCIAT0003-2019）第5.1.3、5.1.4、5.1.5、5.3.1、5.4.1條之規(guī)定，沒(méi)有充分考慮屋面構(gòu)架梁外存在偏心現(xiàn)象時(shí)的穩(wěn)定性及抗傾覆計(jì)算，且未采取有效防范措施，當(dāng)該構(gòu)架梁、柱澆筑混凝土接近完工時(shí)，荷載也接近最大，由此產(chǎn)生的偏心力矩也接近最大，導(dǎo)致其支撐體系失穩(wěn)后，模板及其支撐系統(tǒng)向外傾斜，擊垮了施工用腳手架，直至局部架體垮塌。
2.混凝土澆筑工序不當(dāng)。梁、板、柱同時(shí)澆筑，未按要求先澆筑構(gòu)架柱混凝土，未待構(gòu)架柱混凝土強(qiáng)度達(dá)70%后，再澆筑梁、板。
3.腳手架搭設(shè)不規(guī)范。架體與建筑物實(shí)體間距過(guò)大，且自屋面檐口高度為22.50米起，至少有4.8米高（構(gòu)架高度3.6米，加上1.2米的防護(hù)高度）的外架無(wú)連墻件，形成了實(shí)質(zhì)上的懸臂構(gòu)件，在先行外傾垮塌的構(gòu)架梁柱的沖擊下，局部擊垮了外架。
事故間接原因
間接原因分析：
1.責(zé)任落實(shí)不到位。南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，且未按規(guī)定組織驗(yàn)收；未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；在未下達(dá)混凝土澆搗令的情況下，擅自組織屋面構(gòu)架施工。江西某勞務(wù)公司組織施工順序混亂，對(duì)違規(guī)作業(yè)失管，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)治理施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。
2.未按設(shè)計(jì)圖紙施工。南昌某建公司未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)變更程序，在工程例會(huì)上提出了在保持建筑外觀形象不變的前提下，將緊貼構(gòu)架梁的磚墻改為混凝土，使得該構(gòu)架梁的斷面由300mm×700mm改變?yōu)?00mm×700mm，增加了其偏心荷載。
3.日常監(jiān)理不到位。江西某監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)施工單位擅自施工失察失管，對(duì)施工單位未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證及驗(yàn)收監(jiān)督不到位，對(duì)施工單位問(wèn)題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單未及時(shí)給予制止，也未向定南縣住建部門(mén)和建設(shè)單位報(bào)告。
4.相關(guān)部門(mén)履職有差距。定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站未能認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，雖對(duì)建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位存在的問(wèn)題下達(dá)了相關(guān)指令，但跟蹤落實(shí)不到位，執(zhí)法未形成閉環(huán)監(jiān)督管控；定南縣工業(yè)園管委會(huì)未統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關(guān)系，落實(shí)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)15條措施有差距，未按要求加強(qiáng)“重大項(xiàng)目不停工、重點(diǎn)企業(yè)不停產(chǎn)”的安全管理。
處理情況
（一）已經(jīng)采取刑事強(qiáng)制措施人員
1.李某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
2.趙某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
3.陳某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)安全員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
（二）建議給予行政處罰的人員
吳某，南昌某建公司項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目經(jīng)理未到崗履職，未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，且未組織驗(yàn)收，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，拒不整改定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機(jī)關(guān)依法給予行政處罰，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒。
2.俞某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，拒不整改定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，未接到澆搗令的情況下，擅自進(jìn)行構(gòu)架施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
3.殷某，南昌某建公司工程部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行工程部負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，在未接到澆搗令組織施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
4.張某，南昌某建公司安全員，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，對(duì)擅自施工失管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
5.胡某，南昌某建公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行技術(shù)管理職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未按設(shè)計(jì)圖紙施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
6.李某，江西某勞務(wù)公司法定代表人。公司落實(shí)主體責(zé)任不夠、安全生產(chǎn)制度不健全，對(duì)施工順序混亂失管失察，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
7.楊某，江西某建設(shè)監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師。作為總監(jiān)理工程師，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)施工單位擅自施工失管失察；對(duì)南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案、未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證及驗(yàn)收監(jiān)督不到位，對(duì)施工單位問(wèn)題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單未給予制止，未向定南縣住建部門(mén)和建設(shè)單位報(bào)告等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機(jī)關(guān)依法給予行政處罰，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒。
（三）建議給予行政處罰的單位
1.南昌某建公司。主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)制度不健全，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
2.江西某勞務(wù)公司。落實(shí)主體責(zé)任不到位，履行安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
3.江西某建設(shè)監(jiān)理公司。履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
附調(diào)查報(bào)告全文：2022年5月3日14時(shí)35分許，南昌市某建筑工程公司在定南縣摸某產(chǎn)業(yè)園A#13廠房施工過(guò)程中發(fā)生高處墜落事故，造成2人死亡，4人受傷。
01項(xiàng)目參建各方基本情況
1.建設(shè)單位：定南農(nóng)業(yè)投資公司
經(jīng)調(diào)查，定南農(nóng)業(yè)投資公司為投融資公司
2.施工總承包單位：南昌市某建筑工程公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)南昌某建公司）。
2020年9月8日，南昌某建公司與定南農(nóng)業(yè)投資公司、浙江某建筑設(shè)計(jì)股份有限公司簽訂EPC（設(shè)計(jì)、施工、采購(gòu)）總承包合同書(shū)。經(jīng)調(diào)查，項(xiàng)目經(jīng)理為吳某豪，項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人為俞某勤，安全員為李某，2022年3月17日，定南縣住建局批準(zhǔn)同意安全員變更為張某豐（原安全員李某退休）。現(xiàn)場(chǎng)施工員為趙某剛、李某林，現(xiàn)場(chǎng)安全員為張某豐、陳某，工程部負(fù)責(zé)人為殷某軍，技術(shù)負(fù)責(zé)人為胡某平。經(jīng)調(diào)查，南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”進(jìn)行論證及驗(yàn)收，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育；項(xiàng)目經(jīng)理吳某豪未到崗履職，未及時(shí)組織排查治理施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患；拒不整改定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患。在未經(jīng)驗(yàn)收、未下達(dá)澆搗令的情況下，擅自組織屋面構(gòu)架施工。
3.勞務(wù)分包單位：江西某建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)江西某公司）。
2020年9月22日，江西某公司與南昌某建公司簽訂工程施工專(zhuān)業(yè)勞務(wù)分包合同。公司現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)和對(duì)外聯(lián)絡(luò)為李某，財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)人為楊某良，2020年9月開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)施工。經(jīng)調(diào)查，江西某公司組織施工順序混亂，對(duì)違規(guī)作業(yè)失管，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)治理施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，在未接到澆搗令的情況下，組織作業(yè)人員進(jìn)行施工。
4.監(jiān)理單位：江西某建設(shè)項(xiàng)目管理股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)監(jiān)理公司）。
2020年，監(jiān)理公司與定南農(nóng)業(yè)投資公司簽訂建設(shè)工程監(jiān)理合同，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師：糜某，專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師：陳某敏，監(jiān)理員：羅某寧、郭某。由于原總監(jiān)理工程師糜某無(wú)法到崗履職，2022年3月17日，項(xiàng)目總監(jiān)理工程師變更為楊某榮。2022年4月29日和4月30日，監(jiān)理公司二期建設(shè)項(xiàng)目二標(biāo)段建設(shè)工程項(xiàng)目監(jiān)理部2次組織對(duì)A#13廠房北側(cè)東邊構(gòu)架進(jìn)行驗(yàn)收，因外架剪刀撐未跟上，模板支撐未按規(guī)范要求搭設(shè)，存在安全隱患，不滿足驗(yàn)收條件，未通過(guò)驗(yàn)收。經(jīng)調(diào)查，監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)項(xiàng)目施工情況失察失管，未及時(shí)制止未經(jīng)審批的施工行為；對(duì)南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”進(jìn)行論證及驗(yàn)收監(jiān)督不到位；對(duì)南昌某建公司問(wèn)題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單未給予制止，也未向定南縣住建部門(mén)和建設(shè)單位報(bào)告。
5.部門(mén)監(jiān)管情況。
2022年4月15日，定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站下發(fā)了《關(guān)于迅速開(kāi)展建筑施工消防安全、施工隱患、“三類(lèi)事故”、疫情防控、雨季汛期及“五一”期間安全生產(chǎn)綜合大檢查的通知》；2022年4月20日，定南縣建筑施工安全專(zhuān)業(yè)委員會(huì)下發(fā)了《定南縣建筑施工消防安全、施工隱患、“三類(lèi)事故”、疫情防控、雨季汛期及“五一”期間安全生產(chǎn)綜合大檢查的通知》；2022年4月20日，定南縣建筑施工安全專(zhuān)業(yè)委員會(huì)下發(fā)了《定南縣建筑施工安全專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)“鞏固提升”攻堅(jiān)戰(zhàn)實(shí)施方案》；2022年4月27日，定南縣政府辦公室下發(fā)《關(guān)于“五一”“端午”期間重大項(xiàng)目不停工的通知》。
2022年4月21日，定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站在對(duì)項(xiàng)目二期建設(shè)項(xiàng)目二標(biāo)段建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行綜合大檢查中發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目存在項(xiàng)目經(jīng)理未到崗、高邊坡防護(hù)未做防護(hù)方案等10個(gè)問(wèn)題，并向定南農(nóng)業(yè)投資公司、江西某建設(shè)項(xiàng)目管理股份有限公司、南昌市某建筑工程公司下達(dá)了建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單，并限2022年4月21日前整改完畢。
2022年4月29日，定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站在對(duì)定南縣二期建設(shè)項(xiàng)目二標(biāo)段建設(shè)工程進(jìn)行安全檢查中發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目存在項(xiàng)目經(jīng)理未到崗履職、深基坑未組織“雙驗(yàn)收”等7個(gè)問(wèn)題，并向南昌市某建筑工程公司下達(dá)了建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單，并限2022年5月6日前整改完畢。
02事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2022年5月3日8時(shí)30分許，施工員趙某剛組織安排6名工人開(kāi)始進(jìn)場(chǎng)作業(yè)，作業(yè)任務(wù)為A#13廠房北棟屋面構(gòu)架混凝土澆筑，采用天泵輸送混凝土。澆筑部位為9∽17軸/L∽R(shí)軸，計(jì)劃澆筑砼方量82m3。現(xiàn)場(chǎng)施工員為李某林，現(xiàn)場(chǎng)安全員陳某。
14時(shí)20分許，開(kāi)始送漿，周某玉負(fù)責(zé)在攪拌車(chē)尾部放料，楊某國(guó)、李某恩、陳某榮、林某蘭、鐘某正等5名工人在屋面澆搗，天泵操作手鐘某友負(fù)責(zé)在屋面遙控天泵移動(dòng)。
14時(shí)35分許，當(dāng)砼澆筑到78m3時(shí)（尚有4m3砼未澆筑），L軸線上13∽14軸線間共計(jì)9.0m屋面構(gòu)架梁突然發(fā)生側(cè)翻，致使正在構(gòu)架上澆搗混凝土的楊某國(guó)、李某恩、鐘某友、陳某榮、林某蘭、鐘某正順著垮塌處墜落在地。地面放料人員周某玉因在墜落范圍外并及時(shí)逃離到馬路邊，其中楊某國(guó)、李某恩2人經(jīng)醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡，鐘某友、陳某榮、林某蘭、鐘某正等4人被迅速送往醫(yī)院搶救，目前仍在醫(yī)院接受治療。
03現(xiàn)場(chǎng)勘察及材料鑒定情況
（一）A#13廠房的基本情況。A#13廠房由南樓、北樓、連廊三部分組成，呈“U”平面布置，南、北兩樓均為生產(chǎn)車(chē)間，地上四層，無(wú)地下室。一層層高為7.5m，二、三、四層層高均為5.0m，屋面檐口高度為22.50m，屋面外墻自22.5m標(biāo)高至26.1m標(biāo)高間設(shè)3.6m高女兒墻，女兒墻為鋼筋混凝土構(gòu)架柱梁、構(gòu)造柱、磚墻等組成。見(jiàn)圖1
圖1 女兒墻節(jié)點(diǎn)大樣
（二）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
1.現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)度形象。
A#13廠房的南樓和北樓均已封頂，兩樓東端的連廊尚未施工；涉事A#13廠房北樓屋頂構(gòu)架梁柱模板、鋼筋均已制作安裝完畢；15∽17軸線間的屋面構(gòu)架混凝土已澆筑完畢。在澆筑L軸線上13∽14軸線間屋面構(gòu)架梁接近尾聲時(shí)發(fā)生垮塌事故。
2.事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)情況
（1）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的布置情況。南、北兩樓的四周都是施工通道；塔式起重機(jī)、混凝土泵送車(chē)均安排在南、北兩樓之間的通道上，該通道上設(shè)置了鋼筋加工區(qū)、堆放了已經(jīng)歸置整理好的鋼管等材料；現(xiàn)場(chǎng)因垮塌后的各種救援原因顯得雜亂；泵車(chē)料斗內(nèi)填滿了沒(méi)有來(lái)的及泵送出去的混凝土，且混凝土已經(jīng)凝結(jié)；泵車(chē)臂已經(jīng)收回到第二臂，泵車(chē)的4個(gè)支腿仍處于事發(fā)時(shí)工作狀態(tài)位置。其平面布置示意圖見(jiàn)圖2，其航拍的現(xiàn)場(chǎng)照片見(jiàn)圖3。（因事發(fā)后第一時(shí)間進(jìn)行各種救援時(shí)，未對(duì)6個(gè)施工人員墜落時(shí)的著地位置做相應(yīng)的標(biāo)示，圖示的著地位置是經(jīng)調(diào)查后的復(fù)原位置）。
圖2 事故現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖
圖3 事故現(xiàn)場(chǎng)航拍照片
（注：圖中1、2、3、4、5、6為作業(yè)人員墜落時(shí)著地點(diǎn)）
（2）屋面鋼筋混凝土構(gòu)架梁、柱的坍塌情況。
13×L柱連同柱內(nèi)配筋一起，自根部起整體向外倒塌；14×L柱向外傾斜，柱頂向外傾約40cm；L軸線上13∽14軸線構(gòu)架梁完全垮塌、14∽15軸線間構(gòu)架梁局部受損，14軸線上L軸至N軸間構(gòu)架梁局部受損。見(jiàn)圖4
（3）施工用外腳手架的損壞情況。事故導(dǎo)致北樓L軸線的施工用外腳手架損壞，損壞的范圍為：11∽16軸線間四層以上約30m長(zhǎng)外架垮塌或受損，其中以12∽14軸線間約12m垮塌；12∽14軸線間第三層外架約20米長(zhǎng)垮塌或受損。垮塌事故砸壞了放置在第三層的卸料平臺(tái)。見(jiàn)圖5
圖4 屋面構(gòu)架梁、柱坍塌及外架垮塌照片
圖5 外架垮塌正面照片
3.施工用外腳手架架體搭設(shè)情況
（1）現(xiàn)場(chǎng)采用的是扣件式鋼管腳手架。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)量測(cè)：架體搭設(shè)的立桿間距為150cm、寬度為81cm、架體步高為180cm。見(jiàn)圖6-8
圖6 立桿間距 圖7 架體寬度
圖8 架體步高 圖9 三樓架體與主體結(jié)構(gòu)間距
（2）12∽16軸間一樓架體與主體結(jié)構(gòu)間距為65cm，三樓架體與主體結(jié)構(gòu)間距為68cm；一樓架體立桿存在懸空現(xiàn)象；連墻件的數(shù)量不足，不少連墻件與預(yù)埋件連接處外露端長(zhǎng)度少于10cm，現(xiàn)場(chǎng)存在連墻件一端僅擱置在樓面上的現(xiàn)象；個(gè)別立桿缺失。見(jiàn)圖10-11
圖10 預(yù)埋件連接處外露端長(zhǎng)度 圖11 架體立桿全高度缺失
4.屋面構(gòu)架模板支撐體系搭設(shè)情況
（1）屋面構(gòu)架結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)，其中屋面梁底外挑30cm。采用承插型輪扣式模板支架，立桿間距為100cm×100cm，支撐架體縱橫掃地桿未連成整體，未設(shè)置垂直剪刀撐，未設(shè)置抱柱。見(jiàn)圖12-13
圖12 尚未形成的模板支撐 圖13未設(shè)置剪刀撐及抱柱
（2）梁底挑檐部位采用斜撐的方式未與架體形成整體，斜撐的自由端長(zhǎng)度為90cm。見(jiàn)圖14
圖14 斜撐的自由端 圖15 斜撐架未形成整體
（3）斜撐頂部、中部未與架體連通形成整體，底部未設(shè)置掃地桿。見(jiàn)圖15-17
圖16 未設(shè)置掃地桿 圖17斜撐底部未設(shè)置掃地桿
5.未按設(shè)計(jì)圖紙施工。屋面構(gòu)架梁（WKL8）結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)斷面為300mm×700mm,建筑大樣為梁頂部有外挑300mm寬、200mm高的線條。現(xiàn)場(chǎng)是在不改變WKL8軸線位置的情況下，將WKL8與其上部線條整合成一根斷面為600mm×700mm的現(xiàn)澆梁，并一次性澆筑成型。見(jiàn)圖18-19
圖18現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)梁高為70cm 圖19現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)梁寬為60cm
（三）材料檢驗(yàn)情況。取樣材料經(jīng)送贛州市建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)中心進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果分別是：
1.安全帽符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《頭部防護(hù)安全帽》（GB2811-2019）的要求。
2.密目式安全立網(wǎng)不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《 安全網(wǎng)》（GB 5725-2009）的要求。
3.腳手架鋼管不符合《建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ 130-2011）、《直縫電焊鋼管》（GB/T 13793-2016）等標(biāo)準(zhǔn)的要求。
4.鋼管腳手架直角扣件不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《鋼管腳手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。
5.鋼管腳手架對(duì)接扣件符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《鋼管腳手架扣件》（GB/T 21682-2008)的要求。
6.對(duì)模板支持系統(tǒng)樣品進(jìn)行了外徑、厚度的測(cè)量數(shù)據(jù)如下：
（四）事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)氣象情況。根據(jù)定南縣氣象局氣象資料，2022年5月3日定南縣天氣晴好，全縣無(wú)大風(fēng)無(wú)降雨天氣。平均氣溫19.9℃，最高氣溫27.0℃，最低氣溫13.7℃，降水量0mm，平均風(fēng)速2.0m/s，極大風(fēng)速6.9 m/s。
04事故原因分析
（一）直接原因分析
1.模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)。A#13廠房北區(qū)搭設(shè)的屋面構(gòu)架梁、柱模板支撐體系不符合《建筑施工承插型輪扣式模板支架安全技術(shù)規(guī)程》（T/CCIAT0003-2019）第5.1.3、5.1.4、5.1.5、5.3.1、5.4.1條之規(guī)定，沒(méi)有充分考慮屋面構(gòu)架梁外存在偏心現(xiàn)象時(shí)的穩(wěn)定性及抗傾覆計(jì)算，且未采取有效防范措施，當(dāng)該構(gòu)架梁、柱澆筑混凝土接近完工時(shí)，荷載也接近最大，由此產(chǎn)生的偏心力矩也接近最大，導(dǎo)致其支撐體系失穩(wěn)后，模板及其支撐系統(tǒng)向外傾斜，擊垮了施工用腳手架，直至局部架體垮塌。
2.混凝土澆筑工序不當(dāng)。梁、板、柱同時(shí)澆筑，未按要求先澆筑構(gòu)架柱混凝土，未待構(gòu)架柱混凝土強(qiáng)度達(dá)70%后，再澆筑梁、板。
3.腳手架搭設(shè)不規(guī)范。架體與建筑物實(shí)體間距過(guò)大，且自屋面檐口高度為22.50米起，至少有4.8米高（構(gòu)架高度3.6米，加上1.2米的防護(hù)高度）的外架無(wú)連墻件，形成了實(shí)質(zhì)上的懸臂構(gòu)件，在先行外傾垮塌的構(gòu)架梁柱的沖擊下，局部擊垮了外架。
（二）間接原因分析
1.責(zé)任落實(shí)不到位。南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，且未按規(guī)定組織驗(yàn)收；未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；在未下達(dá)混凝土澆搗令的情況下，擅自組織屋面構(gòu)架施工。江西某勞務(wù)公司組織施工順序混亂，對(duì)違規(guī)作業(yè)失管，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)治理施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。
2.未按設(shè)計(jì)圖紙施工。南昌某建公司未嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)計(jì)變更程序，在工程例會(huì)上提出了在保持建筑外觀形象不變的前提下，將緊貼構(gòu)架梁的磚墻改為混凝土，使得該構(gòu)架梁的斷面由300mm×700mm改變?yōu)?00mm×700mm，增加了其偏心荷載。
3.日常監(jiān)理不到位。江西某監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)施工單位擅自施工失察失管，對(duì)施工單位未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證及驗(yàn)收監(jiān)督不到位，對(duì)施工單位問(wèn)題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單未及時(shí)給予制止，也未向定南縣住建部門(mén)和建設(shè)單位報(bào)告。
4.相關(guān)部門(mén)履職有差距。定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站未能認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，雖對(duì)建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位存在的問(wèn)題下達(dá)了相關(guān)指令，但跟蹤落實(shí)不到位，執(zhí)法未形成閉環(huán)監(jiān)督管控；定南縣工業(yè)園管委會(huì)未統(tǒng)籌好安全與發(fā)展的關(guān)系，落實(shí)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)15條措施有差距，未按要求加強(qiáng)“重大項(xiàng)目不停工、重點(diǎn)企業(yè)不停產(chǎn)”的安全管理。
05事故責(zé)任劃分及處理建議
（一）已經(jīng)采取刑事強(qiáng)制措施人員
1.李某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
2.趙某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)施工員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
3.陳某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)安全員，于2022年5月7日被定南縣公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。
（二）建議給予行政處罰的人員
1.吳某，南昌某建公司項(xiàng)目經(jīng)理。作為項(xiàng)目經(jīng)理未到崗履職，未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案，未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證，且未組織驗(yàn)收，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，拒不整改定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機(jī)關(guān)依法給予行政處罰，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒。
2.俞某，南昌某建公司現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，拒不整改定南縣建設(shè)業(yè)安全監(jiān)督站檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患，未接到澆搗令的情況下，擅自進(jìn)行構(gòu)架施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》
第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
3.殷某，南昌某建公司工程部負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行工程部負(fù)責(zé)人職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)疏于管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，在未接到澆搗令組織施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
4.張某，南昌某建公司安全員，未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，對(duì)擅自施工失管失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
5.胡某，南昌某建公司項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行技術(shù)管理職責(zé)，未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未按設(shè)計(jì)圖紙施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
6.李某，江西某勞務(wù)公司法定代表人。公司落實(shí)主體責(zé)任不夠、安全生產(chǎn)制度不健全，對(duì)施工順序混亂失管失察，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
7.楊某，江西某建設(shè)監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師。作為總監(jiān)理工程師，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)施工單位擅自施工失管失察；對(duì)南昌某建公司未按要求編制屋面構(gòu)架的模板及支撐體系專(zhuān)項(xiàng)施工方案、未組織專(zhuān)家對(duì)屋面構(gòu)架這一“危大工程”專(zhuān)項(xiàng)施工方案進(jìn)行論證及驗(yàn)收監(jiān)督不到位，對(duì)施工單位問(wèn)題隱患整改不到位和未執(zhí)行建設(shè)工程質(zhì)量安全整改通知單未給予制止，未向定南縣住建部門(mén)和建設(shè)單位報(bào)告等問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰；依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第五十八條之規(guī)定，建議由贛州市住建局移送頒證管理機(jī)關(guān)依法給予行政處罰，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒。
（三）建議給予行政處罰的單位
1.南昌某建公司。主體責(zé)任落實(shí)不到位、安全生產(chǎn)制度不健全，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
2.江西某勞務(wù)公司。落實(shí)主體責(zé)任不到位，履行安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
3.江西某建設(shè)監(jiān)理公司。履行監(jiān)理職責(zé)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條之規(guī)定，建議由贛州市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。
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